* Type de membre:  Régulier Associé

* Nom, Prénom

* Sexe:  Masc. Fém.

* Date de naissance (jj/mm/aaaa):

* Adresse courriel:

*Adresse civique, Ville

* Province (Sélectionner): OntarioQuébec

* Code postal:

* Téléphone:

Cellulaire:

* Numéro de l'ordre (numérique):

* Entrée dans la profession (jj/mm/aaaa):

* Entrée en poste de direction (jj/mm/aaaa):

* Grade:  B.Ed. B.A. Maîtrise Doctorat

* Conseil de votre école: ---ADFOAdministration scolaireConseil des écoles catholiques du Centre-EstConseil des écoles publiques de l'Est de l'OntarioConseil scolaire catholique de district des Grandes RivièresConseil scolaire catholique du Nouvel-OntarioConseil scolaire catholique Franco-NordConseil scolaire de district catholique Centre-SudConseil scolaire de district catholique de l'Est ontarienConseil scolaire de district catholique des Aurores boréalesConseil scolaire de district des Écoles catholiques du Sud-OuestConseil scolaire public du district du Grand Nord de l'OntarioConseil scolaire public du Nord-Est de l'OntarioConseil scolaire ViamondeMinistère de l'éducation

* École:

* Palier: ---ÉlémentaireSecondaireÉlémentaire et secondaireResponsable de projets spéciaux

* Poste: ---Direction Direction adjointeDirection de serviceProjets spéciaux